HELP! Een ischemisch CVA! Trombolyse !

Of toch NIET?
“Een korte digitale reis in trombolyse land”

Het begon met een een leuke maar deprimerende voorstelling:
http://drgdh.wordpress.com/2013/01/12/drgdhs-adventures-in-wonderland-stroke-thrombolysis/
dit leidde tot een 2,5 uur durend onderhoud op
http://smartem.org/podcasts/smart-thrombolytics-acute-stroke
Het is even doorbijten of een enkeltje Groningen-Rotterdam nemen per trein, maar dan ben je meteen op de hoogte van de geschiedenis van de “stroke trails” Erg de moeite waard.

Voor de meer visueel ingestelde kun je dit ook beknopt terug vinden op:
http://www.thennt.com/nnt/thrombolytics-for-stroke
Zij verbinden ook een conclusie aan het totaal van alle trails: No Benefit Found!

Maar… waarom heb ik dan net in de Lancet iets anders gelezen?
“Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review: and meta-analysis.”
Door: JM Wardlaw
Lancet 2012 Jun 23;379(9834):2364-72.

En deze zelfde auteur blijkt ook de Cochrane Stroke groep de leiden:
Cochrane review: Thrombolysis for acute ischaemic stroke
Door: JM Wardlaw
Editorial Group: Cochrane Stroke Group
Published Online: 7 OCT 2009
Assessed as up-to-date: 15 FEB 2009

Zij concluderen dat er wel degelijk een significatie reductie is in overlijden en afhankelijkheid in het dagelijkse leven, ondanks een toename in vroeg overlijden en symptomatische intracraniële bloedingen.
En uit het meer recente review in de Lancet, waarbij ook de IST 3 is opgenomen, concluderen ze dat er geen verschil is tussen 80 plussers en minners. Dat de grootste winst gehaald wordt met trombolyse de eerste 3 uur. En dat het verschil in mortaliteit de andere kant op schuift naar mate dat je eindpunt later neemt. Mortaliteit is de eerste dagen hoog in de trombolyse groep, maar wordt daarna lager in de trombolyse groep tov de placebo groep.

Vertwijfeld blijf ik achter…

Waarom komt er uit de reviews een veel duidelijker antwoord dan dat je zou verwachten uit de afzonderlijke studies? Hadden ze de studies die voortijdig zijn afgebroken wegens hoge mortaliteit niet ook moeten meenemen in de reviews?

Is het reëel om te zeggen dat de hoge vroege mortaliteit zich later weer teniet doet door de latere hogere mortaliteit in de groep met wellicht een slechtere functionele uitkomst (de groep die geen trombolyse heeft gehad)? Een patiënt verliest zo wel “levensdagen”.

Is het niet dat de uitkomst beter is in de eerste drie uur omdat hoe groter het CVA is hoe eerder een patiënt zich presenteert en hoe meer functionele winst er te halen valt?

HELP!
Commentaar en/of hulp is van harte welkom!

Advertisements

7 thoughts on “HELP! Een ischemisch CVA! Trombolyse !

  1. My thoughts exactly!! Ik loop ook al weken vertwijfeld rondjes in mijn eigen hoofd hoe dit allemaal in elkaar moet passen. Ik vind het erg bijzonder dat de reviews de eerder gestopte trails vanwege harm eruit hebben gelaten, dit is toch juist waar het om gaat: is het verdedigbaar het risico op vroege mortaliteit te accepteren voor latere winst? Wat vinden de neurologen hier eigenlijk van? Moeten we dit wel blijven doen als er zoveel controverse is?

    • Ook in Australia enorm controversieel gebied; “standaard” hangt af van staat of territory. In QLD bijvoorbeeld is een enorme push naar het geven van thrombolysis en worden alle EDs “gedwongen” (lees: financiele consequenties) om een protocol te hebben, wat er in veel gevallen op neer komt dat de toediening en verantwoordelijkheid ligt bij de Emergency Physician. Waar ik persoonlijk een enorm probleem mee heb, want ik ben nog heel skeptisch over de benefits. Volgens mijn ziekenhuis protocol (waar mijn collega EPs het overigens wel mee eens zijn) ben ik min of meer “verplicht” dit mijn patienten aan te bieden; thank God for informed consent; mijn kans om eerlijk te zijn tegen mijn patienten, hun kans om te kiezen (maar gebiased want ze krijgen informatie van mij). In NSW is er in de grote ziekenhuizen vaak een protocol, waarbij de neurologen verantwoordelijk zijn en de ED enkel faciliteert (ook dit stuit wat mij betreft op ethische dilemma’s; wel eens een neuroloog een informed consent over thrombolysis horen doen?). In de Northern Territory is het meer in handen van de EPs, die voorlopig nog niet geloven in de benefits, en het dus niet gebeurd.
      DIt is een grove schets en ik ken niet de gegevens van alle ziekenhuizen, maar dit is mijn persoonlijke indruk (en ik heb nogal wat rond gevraagd, want ik vind dit een enorm ethisch probleem) van de “standaard” zoals die op het moment is in Australia. Ik ben heel blij deze post te lezen en de discussie in Ned geopend te zien, want ik kreeg tijdens mijn laatste bezoek in Nederland voor de MNSHA de indruk dat thrombolysis standard of care is, volledig geaccepteerd als therapie en dat niemand vraagtekens zet bij de eigenlijke data.
      Wat betekent dit voor mij in de praktijk? Ik heb een eerlijke discussie met mijn patient, met de positieve en negatieve bevindingen, de conclusie dat we het eigenlijk nog net weten en dat er grote risico’s aan zitten en misschien wel benefits. Soms is het het risico waard…….
      Femke Geijsel, FACEM, Brisbane

  2. Super….ik vind dit erg interessant, maar moet alles nog lezen. Ga ik dit jaar nog voor EMDutch uitzoeken, maar tot die tijd heb ik het idee (via podcasts etc) dat 1. Er net zo lang met de cijfers is geknoeid tot er een goede uitkomst is en 2.) Ik vraag me af er geen conflict of interest is in vele gevallen (zoals ik je hebt getwitterd). De pharmaceutische industrie wilt natuurlijk medicatie geven….en daarom doen wij ook zoveel overbehandeling…trombolyse in CVA is er 1 van….

    Grtz Egon

  3. Het grootste probleem blijft gewoon dat we nog niet weten wat de “goede” groep patienten is om te behandelen (zoals bij MI’s alleen de STEMI’s). Er zijn ongetwijfeld patienten die baat hebben bij thrombolyse (want anders zouden we wel consistente negatieve uitkomsten vinden), we weten alleen gewoon nog niet precies wie.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s