Casus 1

Man 55 jaar
Plotse hevige hoofdpijn(“thunderclap”) tijdens het fietsen.
Hij is snel (binnen 6 uur) naar de SEH gekomen.
Lichamelijk Onderzoek: BD 150/95, pols 93, hij geeft nekpijn aan
Neurologisch onderzoek: geen afwijkingen

Vraag 1: Bestaan er “clinical descision rules” die je kan gebruiken?
Vraag 2: Hoe sensitief en specifiek is een CT scan voor een SAB in dit geval?
Vraag 3: De CT scan is negatief, ga je hem laten opnemen voor een LP (na 12 uur)?
Vraag 4: Hoe veel LP’s moeten er verricht worden bij plotse ergste hoofdpijn ooit + negatieve CT om 1 aneurysmale SAB te diagnosticeren?

Hadden we al gezegd dat we erg dol zijn op bronnen?!

Succes

Advertisements

8 thoughts on “Casus 1

  1. Maas Casualty Quiz 1e week april SFG Rotterdam

    1. Er zijn clinical discicion rules maar die zijn nog niet gevalideerd.
    Bv: leeftijd >40jr, nekpijn, bewustzijnsverlies, braken, diast bloeddruk >100, syst bloeddruk>160 en vervoer door ambulance. [1].

    2. De sensitiviteit van een CT-scan voor aantonen van een SAB voor deze patiënt is 99% (want binnen 24u na ontstaan van klachten). Spec 100% bij 5e generatie CT’s. [2].

    3. Ja, volgens de richtlijn van EMC moet er >12 u na ontstaan van de klachten een LP worden verricht op xantochromata of een spectofotometrie [3,4].

    Echter, recent artikel uit 2013 [5] suggereert dat secondary imaging wellicht beter is dan een LP

    One hundred and sixty-three patients were identified in whom LP was recommended after a reported negative CT scan. Thirty-six of these 163 patients had a positive LP of which seven had evidence of SAH on the initial CT scan. In 66 patients, the LP was not diagnostic and 59/66 (90%) patients underwent secondary imaging in whom five with aneurysms were identified and treated. Conclusion. LP-driven decision making in patients with a normal scan and suspected SAH is suboptimal in over a third of cases. Patients with a non-diagnostic LP harboured five aneurysms that merited treatment. These results support the need for secondary investigations following suspected SAH, but suggest that these could take the form of secondary imaging rather than a lumbar puncture.

    4. Er moeten 29 LP’s verricht worden bij plotse ergste hoofdpijn ooit + negatieve CT om 1 aneurysmale SAB te diagnosticeren [2].

    Referenties
    [1]. High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study BMJ 2010; 341 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.c5204 (Published 28 October 2010) Cite this as: BMJ 2010;341:c5204
    [2]. Van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, van Gijn J. Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;58(3):357-9. Evid Based Med 2012;17:27-28 doi:10.1136/ebm.2011.100214

    [3] Vermeulen M, Hasan D, Blijenberg BG, Hijdra A, van Gijn J. Xanthochromia after subarachnoid haemorrhage needs no revisitation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52(7):826-8.

    [4] Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE. Risk of cerebral angiography in patients with subarachnoid hemorrhage, cerebral aneurysm, and arteriovenous malformation: a meta-analysis. Stroke 1999;30(2):317-20.

    [5] Lumbar puncture and the diagnosis of CT negative subarachnoid haemorrhage: time for a new approach? Ditta M, Galea J, Holland J, Patel HC. Br J Neurosurg. 2013 Feb 28. [Epub ahead of print]

    Sint Fransiscus Gasthuis, Rotterdam
    04-04-2013

    • Aanvulling bij vraag 1.

      Een Canadese onderzoeksgroep heeft 3 mogelijke clinical desicion rules opgesteld na verrichten van een multicenter prospectieve studie bij 2000 patienten die zich presenteerden met niet traumatisch hoofdpijn. Doel van de studie was voorspellers voor subarachnoidale bloeding te identificeren.

      De 3 decision rules zijn als volgt

      •Rule 1: age >40, complaint of neck pain or stiffness, witnessed loss of consciousness, onset of headache with exertion

      •Rule 2: arrival by ambulance, age >45, vomiting at least once, diastolic blood pressure >100 mm Hg

      •Rule 3: arrival by ambulance, systolic blood pressure >160 mm Hg, complaint of neck pain or stiffness, age 45–55

      Allen hebben een sensitiviteit van 100% maar slechts een specificiteit tussen 28 en 39 %. De auteurs schrijven dat de decision rules nog verder gevalideerd dienen te worden voor andere populaties voordat ze routinematig toegepast kunnen worden.

      Uit:
      Clinical Decision Rules to Identify Patients at High Risk for Subarachnoid Hemorrhage. and lumbar puncture. Paul S. Mueller, MD, MPH, FACP. Published in Journal Watch General Medicine November 9, 2010

  2. Aanvulling bij vraag 1.

    Een Canadese onderzoeksgroep heeft 3 mogelijke clinical desicion rules opgesteld na verrichten van een multicenter prospectieve studie bij 2000 patienten die zich presenteerden met niet traumatisch hoofdpijn. Doel van de studie was voorspellers voor subarachnoidale bloeding te identificeren.

    De 3 regels zijn als volgt

    •Rule 1: age >40, complaint of neck pain or stiffness, witnessed loss of consciousness, onset of headache with exertion

    •Rule 2: arrival by ambulance, age >45, vomiting at least once, diastolic blood pressure >100 mm Hg

    •Rule 3: arrival by ambulance, systolic blood pressure >160 mm Hg, complaint of neck pain or stiffness, age 45–55

    Allen hebben een sensitiviteit van 100% maar slechts een specificiteit tussen 28 en 39 %. De auteurs schrijven dat de decision rules nog verder gevalideerd dienen te worden voor andere populaties voordat ze routinematig toegepast kunnen worden.

    Uit:
    Clinical Decision Rules to Identify Patients at High Risk for Subarachnoid Hemorrhage. and lumbar puncture. Paul S. Mueller, MD, MPH, FACP. Published in Journal Watch General Medicine November 9, 2010

  3. Vraag 1: Bestaan er “clinical descision rules” die je kan gebruiken?
    Antwoord:
    Er zijn geen echte/officiele beslisregels, er is wel behoefte aan. Hun onderzoek toonde aan dat; indien de patient; Jonger dan 40 jaar, geen nekpijn, geen bewustzijnsverlies en geen inspanning verricht tijdens klachten dan zeer laag risico en geen verdere diagnostiek noodzakelijk.

    Bron: [An international study of emergency physicians’ practice for acute headache management and the need for a clinical decision rule. Perry JJ et al. CJEM. 2009 Nov;11(6):516-22.]

    Vraag 2: Hoe sensitief en specifiek is een CT scan voor een SAB in dit geval?
    Antwoord:
    Er zijn 3 artikelen die het volgende zeggen:
    Indien CT Scan binnen 6 uur wordt gemaakt dan sensitiviteit van 98.5-100%, indien later dan 6 uur de CT scan werd gemaakt dan senstiviteit tussen 90-100%. Specificiteit tussen de 99.5-100%

    Bron 1: [Sensitivity of noncontrast cranial computed tomography for
    the emergency department diagnosis of subarachnoid hemorrhage, Byyny et al. Ann Emerg Med. 2008;51:697–703]
    Results:
    From day 1 to day 5 CT scanning had a sensitivity of 100% and a specificity of 100%. Overall CT scanning had a sensitivity of 99.7% (95% confidence interval (CI): 98.1–99.99%) and a
    specificity of 100% (98.2–100%).

    Bron 2: [Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. Perry JJ et. all. BMJ. 2011;343:d4277]
    Results:
    The sensitivity of computed tomography overall for subarachnoid haemorrhage was 92.9% (95% confidence interval 89.0% to 95.5%), the specificity was 100% (99.9% to 100%), the negative predictive value was 99.4% (99.1% to 99.6%), and the positive predictive value was 100% (98.3% to 100%). For the 953 patients scanned within six hours of headache onset, all 121 patients with subarachnoid haemorrhage were identified by computed tomography, yielding a sensitivity of 100% (97.0% to 100.0%), specificity of 100% (99.5% to 100%), negative predictive value of 100% (99.5% to 100%), and positive predictive value of 100% (96.9% to 100%).

    Bron 3: Stroke. 2012 Aug;43(8):2115-9. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.658880. Epub 2012 Jul 19. Time-dependent test characteristics of head computed tomography in patients suspected of nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Backes D, Rinkel GJ, Kemperman H, Linn FH, Vergouwen MD.
    Results:
    Sensitivity of head CT ≤6 hours after ictus (n=137) was 98.5% (95% CI, 92.1%-100%), diagnosing all patients with aneurysmal and perimesencephalic SAH, but not with a cervical arteriovenous malformation. Sensitivity of head CT performed >6 hours after ictus (n=113) was 90.0% (95% CI, 76.3-97.2). After exclusion of patients with an atypical presentation without headache, sensitivity, specificity, negative predictive value, and positive predictive value of head CT ≤6 hours were all 100%.
    Conclusions:
    In patients presenting with acute headache and a normal head CT ≤6 hours after ictus, as interpreted by experienced neuroradiologists, there is no added value of CSF analysis. In patients with an atypical presentation without headache and in patients presenting >6 hours after ictus, CSF analysis is still indicated.

    Vraag 3: De CT scan is negatief, ga je hem laten opnemen voor een LP (na 12 uur)?
    Antwoord:
    Er zijn 3 artikelen de 1e 2 zeggen het volgende:
    Na negatieve CT scan opname voor een LP (>12 uur na mogelijke ontstaan SAB) => ja of eventueel (indien mogelijk en aanwezig) een ander aanvullend onderzoek zoals CTA, of DSA.
    De laatste bron geeft aan dat er indien er sprake is van acute hoofdpijn en een normale CT ≤6 uur na het ontstaan van de klachten er geen aanvullende diagnostiek middels lumbaal punctie gedaan hoeft te worden. Echter indien de patient zich 6 uur na het ontstaan van de klachten presenteerd dan is er nog steeds een lumbaalpunctie noodzakelijk voor het uitsluiten van een SAB.
    Kortom als we uitgaan van de 1e 2 artikelen nemen we hem op, maar gaan we uit van het laatste artikel dan nemen we hem niet op aangezien hij binnen 6 uur na het ontstaan van de klachten zich op de SEH heeft gepresenteerd. Daarbij gaan we er wel vanuit dat de patient dan ook binnen 6 uur na het ontstaan van de klachten een ct scan heeft gehad.

    Bron 1: [Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association. Conolly et. al. Stroke. 2012 Jun;43(6):1711-37]
    Conclusion:
    Acute diagnostic workup should include noncontrast head CT, which, if nondiagnostic, should be followed by lumbar puncture (Class I; Level of Evidence B).
    CTA may be considered in the workup of aSAH. If an aneurysm is detected by CTA, this study may help guide the decision for type of aneurysm repair, but if CTA is inconclusive, DSA is still recommended (except possibly in the instance of classic perimesencephalic aSAH) (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)

    Bron 2: [Emergency neurological life support: subarachnoid hemorrhage. Edlow et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S47-53]
    Conclusion
    Based on current evidence, patients under evaluation for SAH whose CT scans are negative, equivocal, or non-diagnostic should undergo lumbar puncture (LP). As with CT, CSF results are also time-dependent. Large amounts of red blood cells (generally in the thousands) are initially present but rapidly diminish with time (due to the circulatory cycle discussed in the ‘‘Brain Imaging’’ section above). Xanthochromia—the yellowish discoloration of CSF that results from in vivo degradation of hemoglobin into bilirubin (as well as oxyhemoglobin and methemoglobin)— begins to develop and is nearly universally present by 12 h after the onset of the bleed

    Bron 3: Stroke. 2012 Aug;43(8):2115-9. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.658880. Epub 2012 Jul 19. Time-dependent test characteristics of head computed tomography in patients suspected of nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Backes D, Rinkel GJ, Kemperman H, Linn FH, Vergouwen MD.
    Results:
    Sensitivity of head CT ≤6 hours after ictus (n=137) was 98.5% (95% CI, 92.1%-100%), diagnosing all patients with aneurysmal and perimesencephalic SAH, but not with a cervical arteriovenous malformation. Sensitivity of head CT performed >6 hours after ictus (n=113) was 90.0% (95% CI, 76.3-97.2). After exclusion of patients with an atypical presentation without headache, sensitivity, specificity, negative predictive value, and positive predictive value of head CT ≤6 hours were all 100%.
    Conclusions:
    In patients presenting with acute headache and a normal head CT ≤6 hours after ictus, as interpreted by experienced neuroradiologists, there is no added value of CSF analysis. In patients with an atypical presentation without headache and in patients presenting >6 hours after ictus, CSF analysis is still indicated.

    Vraag 4: Hoe veel LP’s moeten er verricht worden bij plotse ergste hoofdpijn ooit + negatieve CT om 1 aneurysmale SAB te diagnosticeren?

    Antwoord: 29 LP’s zijn er nodig om 1 aneurysmale SAB te diagnosticeren.

    Bron: [Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan? Van der Wee et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995 Mar;58(3):357-9.]
    Conclusion: Computed tomography showed subarachnoid blood in 117 patients, and was normal in 58. Spectrophotometric analysis of CSF gave evidence for a subarachnoid haemorrhage in two of these 58 patients (3%; 95% confidence interval (95% CI) 0.4-12%); a ruptured aneurysm was found in both.

  4. Casus 1

    Man 55 jaar
    Plotse hevige hoofdpijn(“thunderclap”) tijdens het fietsen.
    Hij is snel (binnen 6 uur) naar de SEH gekomen.
    Lichamelijk Onderzoek: BD 150/95, pols 93, hij geeft nekpijn aan
    Neurologisch onderzoek: geen afwijkingen

    Vraag 1: Bestaan er “clinical descision rules” die je kan gebruiken?
    Ja, deze clinical descision rules bestaan wel, echter deze zijn nog niet gevalideerd en de vraag is of deze in de Nederlandse situatie ook gebruikt kunnen worden.

    Drie mogelijke clinical descision rules zijn (waarbij bij welke regel geldt dat er aanvullend onderzoek gedaan moet worden als er één variabele aanwezig is):

    1. Leeftijd >40jr, klachten van nekpijn/-stijfheid, geobjectiveerd bewustzijnsverlies, klachten ontstaan bij inspanning.
    2. Binnen gebracht met ambulance, leeftijd>45jr, overgegeven (≥1x), diastolische bloeddruk >100 mmHg
    3. Binnen gebracht met ambulance, systolische bloeddruk >160 mmHg, klachten van nekpijn/-stijfheid, leeftijd 45-55jr.

    In de BMJ van 2010 is een artikel verschenen, waarin een Canadese onderzoeksgroep dmv een prospectieve multicenter cohort studie over 6 universitaire centra, een aantal klinische kenmerken op een rij zette op basis waarvan een patiënt met een mogelijke SAB snel herkend zou kunnen worden.
    In deze studie werden patiënten geïncludeerd, die ouder waren dan 16 jaar en zich op de SEH presenteerden met non-traumatische hoofdpijn, die binnen 1 uur maximaal was en/of patiënten met syncope in combinatie met hoofdpijn. Na analyse van de gegevens, kwamen 13 kenmerken/variabelen naar voren die verschilden in voorkomen tussen patiënten met een SAB en patiënten zonder. Deze kenmerken waren onder andere: leeftijd, aankomst met ambulance, nekpijn, braken, bewustzijnsverlies, ontstaan bij inspanning en bloeddruk. Op basis hiervan werden 3 clinical descision rules opgesteld. Alle clinical descision rules hebben een sensitiviteit van 100% (95% betrouwbaarheidsinterval 97.1%-100%) met een specificiteit variërend van 28.4% tot 38.8% en hebben het percentage aanvullend onderzoek (CT-scan of lumbale punctie) verlaagd van 82.9% naar een percentage tussen de 63.7% en 73.5%. Dit zijn echter de cijfers gebaseerd op de Canadese populatie.
    (Perry JJ. Et al. BMJ. 2010 )

    Het onderzoek werd uitgevoerd in tertiaire centra waar patiënten werden onderzocht door poortartsen. Het is niet bekend of de voorspelregels ook valide zijn voor een algemeen ziekenhuis, een SEH-afdeling waar patiënten worden onderzocht door neurologen die gespecialiseerd zijn in beroertes, of in de huisartspraktijk, waar veel patiënten met acute hoofdpijn in Nederland als eerste terechtkomen. Beperkte generaliseerbaarheid blijkt ook uit het feit dat in 2 van de 3 beslisregels ‘vervoer per ambulance’ een criterium was. Voor een huisarts in Nederland is dit criterium niet bruikbaar.
    (Rinkel GJ, Ned Tijdschr Geneeskd. 2011)

    Om de rules in de te kunnen toepassen in op de Nederlandse bevolking zal prospectieve validatie in meerdere gezondheidszorgsituaties moeten plaatsvinden en moet er een afweging worden gemaakt tussen het risico van een gemiste subarachnoïdale bloedingen versus het risico op het ontstaan van kanker geïnduceerd door straling. Ook een kosteneffectiviteitsanalyse en een goede implementatiestrategie zijn noodzakelijk. Tot die tijd blijft de stelregel gelden dat elke patiënt met een hoofdpijn die binnen enkele minuten maximaal hevig is verdere aanvullende diagnostiek verdiend.
    (Rinkel GJ, Ned Tijdschr Geneeskd. 2011)

    Bronnen:
    BMJ. 2010 Oct 28;341:c5204. doi: 10.1136/bmj.c5204.
    High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study.
    Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Lee JS, Eisenhauer M, Symington C, Mortensen M, Sutherland J, Lesiuk H, Wells GA.

    Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3145
    Herkenning van een subarachnoïdale bloeding. Is een beperkt aantal klinische kenmerken voldoende?
    Rinkel GJ

    Vraag 2: Hoe sensitief en specifiek is een CT scan voor een SAB in dit geval?
    CT zonder contrast heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose SAB in de eerste 12 tot 24 uur na het ontstaan van de klachten.
    Gedurende de eerste 12 uur na het ontstaan van de ‘thunderclab’ hoofdpijn hebben derde generatie CT-scans een sensitiviteit van bijna 100% en een specificiteit van 98%.[1,2,3,4] Deze getallen zijn echter wel gebaseerd op studies waarbij de CT-scans beoordeeld werden door neuroradiologische experts of neurologen met veel ervaring in het beoordelen van CT-hersenen.
    Er is echter een studie gedaan waarbij de sensitiviteit iets lager bleek namelijk 98%. Deze studie heeft ook binnen 12 uur na het ontstaan van de ‘thunderclab’ hoofdpijn met derde generatie CT-scans gemaakt welke zijn beoordeeld door een ervaren neuro-radioloog. [5]
    De sensitiviteit van de CT scan neemt af met de tijd. Hoe later na het ontstaan van de klachten hoe lager de sensitiviteit. De sensitiviteit is nog 86% op dag 2, 76% na 2 dagen en 58% na 5 dagen. [2,6]
    1. Edlow JA, Caplan LR, Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. 2000;342(1):29.
    2. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Emond M, Symington C, Sutherland J, Worster A, Hohl C, Lee JS, Eisenhauer MA, Mortensen M, Mackey D, Pauls M, Lesiuk H, Wells GA. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d4277.
    3. Sidman R, Connolly E, Lemke T. Subarachnoid hemorrhage diagnosis: lumbar puncture is still needed when the computed tomography scan is normal. Acad Emerg Med. 1996;3(9):827.
    4. Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA, Magoon MR. Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage. Acad Emerg Med. 1996;3(1):16
    5. Van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, van Gijn J. Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;58(3):357.
    6. Van Gijn J, van Dongen KJ, The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms.
    Neuroradiology. 1982;23(3):153.

    Vraag 3: De CT scan is negatief, ga je hem laten opnemen voor een LP (na 12 uur)?

    Nee onder voorwaarde:
    De sensitiviteit van de CT-scan voor detectie van een SAB is 100% mits wordt voldaan aan de volgende 3 voorwaarden:
    1. Een goed neuroradiologisch expert is betrokken bij de beoordeling van de CT-scan
    2. Patiënt is gescand met een 3e generatie CT-scan
    3. De CT-scan wordt verricht binnen 12 uur na begin van de hoofdpijn.

    Onderbouwing:
    Cortnum et al. bepleit op basis van onderzoeksresultaten (n=499) [1] zelfs dat de sensitiviteit 100% blijft in de eerste 5 dagen, maar andere (oudere) artikelen [2, 3, 4] spreken dit tegen.
    Indien de initiële radioloog de CT-scan beoordeelt voor patiënten die zich presenteren in de eerste 24 uur na begin van hoofdpijn, dan is de sensitiviteit van de CT-scan 93%. Na 24 uur is de sensitiviteit 83,8% [5].

    Perry et al (2011) bepleit 100% sensitiviteit bij een derde generatie CT-scan gemaakt binnen 6 uur na start klachten, beoordeeld door een neuroradioloog of algemeen radioloog met ervaring in beoordeling CT-hoofd [6]

    Behalve bij het vaststellen van een eventuele SAB kan een opname met lumbaalpunctie benodigd zijn voor het stellen van alternatieve diagnosen: sinustrombose, virale meningitis. Afhankelijk van het klinisch beeld.

    1. Cortnum S, Sørensen P, Jørgensen J. Neurosurgery. 2010 May;66(5):900-2; discussion 903. doi: 10.1227/01. NEU.0000367722.66098.21.
    2. van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, van Gijn J. Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;58:357-359
    3. Morgenstern LB, Luna-Gonzales H, Huber JC Jr, et al. Worst headache and subarachnoid hemorrhage: prospective, modern computed tomography and spinal fluid analysis. Ann Emerg Med 1998;32:297-304
    4. Sidman R, Connolly E, Lemke T. Subarachnoid hemorrhage diagnosis: lumbar puncture is still needed when the computed tomography scan is normal. Acad Emerg Med 1996;3:827-831
    5. Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA, Magoon MR. Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage. Acad Emerg Med 1996;3:16-20
    6. Perry JJ et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011 Jul 18;343:d4277. doi: 10.1136/bmj.d4277.

    Vraag 4: Hoeveel LP’s moeten er verricht worden bij plotse ergste hoofdpijn ooit + negatieve CT om 1 aneurysmale SAB te diagnosticeren?

    Dit is afhankelijk van je sensitiviteit en specificiteit, en dus van je soort scan en beoordelaar van de scan.

    Bij een derde generatie CT-scan met dunne coupes (3mm), binnen 12 uur na start klachten gemaakt, en beoordeeld door een neuroradiologische expert is de sensitiviteit bijna 100% en de specificiteit 98% [1]

    Een 2×2 tabel is dan: (bij sensitiviteit van 99%, specificiteit 98%)
    SAB + SAB –
    CT + 99 (TP) 2 (FP) 101
    CT – 1 (FN) 98 (TN) 99
    100 100 200
    (TP: terecht positief, FP: fout positief, FN: fout negatief, TN: terecht negatief)

    Dit betekent dat je 99 patiënten met ‘thunderclap’ hoofdpijn en een negatieve CT-scan een LP moet aandoen om 1 SAB te diagnosticeren.

    Ga je bij dit scenario uit van een sensitiviteit van 98% zoals in de studie uit 1995 [2]
    Een 2×2 tabel is dan:
    SAB + SAB –
    CT + 117 (TP)
    CT – 2 (FN) 56 (TN) 58
    119 175
    (TP: terecht positief, FP: fout positief, FN: fout negatief, TN: terecht negatief)

    Dit betekent dat je 29 patiënten met ‘thunderclap’ hoofdpijn en een negatieve CT-scan een LP moet aandoen om 1 SAB te diagnosticeren.

    1. Van Gijn J, van Dongen KJ, The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms.
    Neuroradiology. 1982;23(3):153.
    2. Van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, van Gijn J. Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;58(3):357.
    3. Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA, Magoon MR. Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage. Acad Emerg Med. 1996;3(1):16

  5. Allemaal bedankt voor jullie erg goede en inspirerende antwoorden!
    Ik hoorde iemand zeggen: “Perry is the man”! En ja, daar lijkt het bijzonder veel op, de meeste gegevens komen van Dr. Perry uit Ottowa.

    Algemeen: Hoofdpijn en SAB:
    Ongeveer 3-4% met hoofdpijn en een normaal neurologisch onderzoek heeft een serieus onderliggende aandoening.
    Grofweg 1% hiervan een SAB volgens Perry et al, CJEM 2002 (chart review). Welliswaar in een Canadese SEH setting.
    80% Van de SABs zouden aneurysmaal zijn, deze aneurysmale SABs hebben een hoge morbiditeit/mortaliteit, i.t.t. de niet aneurysmale SABs.
    Waarom geen CTA voor alle hoofdpijn patiënten? Dan vinden we zoveel aneurysma’s (3% van de mensen heeft een asymptomatische aneuryma) wat dan weer leidt tot onnodig veel interventies: (Carstairs et al, Acad EM 2006).

    Vraag 1:
    Hier hebben jullie hetzelfde gevonden als wij, het artikel van Perry (BMJ, 2010) geeft hierbij de beste poging tot het komen tot een “clinical decision rule”. Met zeer terecht de vraag (van t HAGA team) of deze ook toepasbaar is op de Nederlandse situatie.

    Vraag 2:
    Ook daar vinden jullie dezelfde gegevens: de Perry study uit 2011 in BMJ lijkt het grootst en het meest waardevol. 100% sensitiviteit van CT binnen 6 uur na begin acute hoofdpijn. Overall 93%, 6h=86%.

    Vraag 3:
    Het is duidelijk dat er steeds meer evidence is dat het niet nodig is om een LP te doen als je hebt kunnen scannen binnen 6 uur na start van de klachten. Redelijk recent stond er in Stroke een editorial door Dr Jonathan Edlow and Fisher, Stroke 2012, waarbij ze voorstellen geen LP meer te doen binnen 6 uur met negatieve scan. De parallel wordt gelegd met “chest pain”: wat is een acceptabel percentage om te missen? Wat je dan mist zijn de “sentinel bleeds” in het geval van aneurysmata. Accepteren we een gemist percentage van <1%?. Wanneer heb je meer harm van alle diagnostiek en interventies?

    Het onderstaande wordt uitgerekend door Dr. David Newman in zijn podcast op SMARTEM:

    Acute hoofdpijn < 6h, pre-test prob ~13% → post CT prob = 6h, pre test prob ~6% → post CT prob = <1%
    Maar met een hogere klinische verdenking (nekstijfheid): pre test prob ~26% → post CT prob = 5%

    De Nederlandse Vereniging van Neurologie heeft zijn “subarachnoidale bloeding” richtlijn momenteel in revisie. In het EMC hebben we inderdaad nog het protocol om een LP te doen. Hebben de andere ziekenhuizen al aangepaste richtlijnen? Ik ben erg benieuwd!

    Vraag 4:
    Hier komen jullie met hele ander getallen op de proppen…. Stof voor discussie!
    Zoals wij het hebben bekeken:
    De studie van Dr. Perry 2011, BMJ: derde generatie CT scan, grote patiënten aantallen.
    In die studie krijgen de 3132 geïncludeerde patiënten een CT scan (240 – 17= 223 hebben een positieve scan) de rest, 2909 hebben een negatieve scan en zouden volgens de richtlijnen (ACEP welliswaar) een LP moeten krijgen. De onderzoekers van deze studie hebben ongeveer bij de helft hiervan een LP gedaan. Hieruit komen 17 zogenaamde positieven, maar we zijn eigenlijk alleen maar geïnteresseerd in de positieve bij een aneurysmatische SAB’s, want deze zijn te clippen/coilen en hebben anders een erg slechte prognose. 6 Hiervan krijgen een neurochirurgisch/radiologisch interventie. In de podcast van Dr. David Newman vertelt hij dat hij daarom Dr. Perry himself heeft gebeld en gevraagd heeft hoeveel er nu een echte aneurysmale SAB had in die groep van positieve LP’s. En Dr. Perry zegt dat het er 4 waren!
    Nu 1566 LP’s om deze 4 te vinden betekend dat je 400 LP’s moet doen om 1 echte “sentinel bleed” te vinden! Vervolgens concluderen zij dan dat de Number Needed to Treat (“te Lp-en”) voor mortaliteit rond de 1400 a 2100 zou liggen. Met een gemiddelde mortaliteit van 25% tot 50% in 6 maanden voor een SAB. (hierbij gaan ze er dan wel weer ervan uit dat alle patiënten met een negatieve scan een LP moeten hebben en niet de helft zoals in deze studie)

    Goede uitleg en discussie (en geflirt) op SMART EM, de podcast over SAB’s op 07-11-12. Ook zijn hierop alle referenties nog eens terug te vinden.
    http://www.smartem.org/podcasts/smart-sah-picture-worth-thousand-lps

    Wegens de last minute antwoorden moet de jury zich nog even beraden op de punten verdeling!
    Definitieve uitslag volgt snel!

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s