Casus 3

rondje ritmes!
Wie is snel? (itt maascasualty…excuus voor de dag latere vraag!)
1. Beschrijf wat er gebeurt
2. Leg kort uit wat je gaat doen

1
ecg1

2
ecg2

3
ecg3

4
ecg4

5
ecg6

Advertisements

6 thoughts on “Casus 3

  1. SFG:

    1. Sick sinus syndrome . Waarschijnlijk Collaps bij patient.
    behandeling: uiteindelijke pacemaker, op SEH evt extern pacen onder sedatie

    2. AVNRT danwel flutter gezien frequentie. Behandeling/diagnosticum: Adenosine 6 mg

    3. Torsade de pointes waarvoor 2 gram Magnesium iv

    4. Sinusritme gevolgd door VES gevolgd door non sustained VT overgaand in torsade. Behandeling: uiteindelijk ICD, bij HD instabiliteit elektrisch cardioverteren anders medicamenteus met Amiodarone 150 mg

    5. Antidrome WPW met AF. Behandeling: CONTRA INDICATIE ADENOSINE
    Definitieve behandeling: Ablatie bundel van Kent. Bij HD instabiliteit elektrische cardioversie en anders Amiodarone. dd AF met abberantie

    ps beschrijf wat er gebeurt: bij de patient? op het ECG?

  2. AIOS RDGG
    1. Sick sinus syndrome. Behandeling: pacemaker ( DDD-R)
    2.Atrium flutter met 2:1 geleiding. Adenosine volgens ACLS.
    3. Torsades de Pointes. Magnesium i.v.
    4. Ventrikel fibrilleren. Defibrilleren
    5. Atrium fibrilleren met WPW. Bij instabiele patient elctro cardioversie, bij stabiele patient amiodarone i.v.

  3. ECG 1
    Vraag 1: Sick sinus syndroom. Met sinus arrest en atriaal ritme.
    Vraag 2: Indien instabiel op SEH beginnen met extern pacen en/of inbrengen tijdelijke pacemaker draad. Definitieve behandeling is pacemaker implantatie.

    ECG 2
    Vraag 1: Je ziet een sinusritme dat overgaat in een SVT mogelijk omdat er een PAC valt in de repolarisatiefase. Er kan sprake zijn van een AVNRT, of gezien een frequentie van 150/min van een atriumflutter
    Vraag 2: Probeer eerst Vasalva manoeuvre door op de handrug of op een spuitje te laten blazen. Je kunt ook, indien er geen souffle over de a. carotis is, carotismassage proberen. Indien geen effect Adenosine 6 mg iv. Dit kan therapeutisch zijn bij een AVNRT en is een diagnosticum voor atrium flutter, waarbij je atriale activiteit blijft zien terwijl de AV knoop stil wordt gelegd. De flutter dient behandeld te worden met chemische dan wel elektrocardioversie. Indien er sprake is van een AVNRT en 6 mg Adenosine werkt onvoldoende, dan geef je vervolgens 12 mg, gevolgd door 18 mg indien nodig (in Erasmus MC, volgens ALS is het 6-12-12).

    ECG 3
    Vraag 1: Je ziet torsade de pointes
    Vraag 2: Belangrijk is om zsm 2 g Magnesiumsulfaat iv toe te dienen. Bij dit ECG heeft patiënt geen output dus beginnen we met ALS in het shock protocol (kennen we allemaal). Dus indien witnessed pre-cardiale stomp, of indien de paddles al aangesloten waren tot maximaal 3 keer defibrilleren waarna door met hartmassage en na 2 minuten ritmecheck.

    ECG 4
    Vraag 1: Atriaal ritme met verlengde QT tijd, 2 PVC’s waarna onstaan torsade de pointes.
    Vraag 2: Belangrijk is om zsm 2 g Magnesiumsulfaat iv toe te dienen. Bij dit ECG heeft patiënt geen output dus beginnen we met ALS in het shock protocol (kennen we allemaal). Dus indien witnessed pre-cardiale stomp, of indien de paddles al aangesloten waren tot maximaal 3 keer defibrilleren waarna door met hartmassage en na 2 minuten ritmecheck.
    Nadenken over oorzaak verlengde QT tijd, indien aangeboren nieuw event proberen te voorkomen door bijv. start betablokkers danwel door implantatie ICD. Ook bepaalde medicatie kan een verlengde QT tijd veroorzaken. Nagaan welke medicatie patiënt gebruikt en kijken of deze vervangen of gestaakt kunnen worden.

    ECG 5
    Vraag 1: Wolff-Parkinson-White met atriumfibrilleren, DD AF met abberante geleiding.
    Vraag 2: Er kan een klasse 1c arritmicum zoals flecainide worden gegeven of amiodaron. Indien patiënt instabiel is kan er gecardioverteerd worden.
    Van belang is om GEEN AV blokkerende middelen zoals adenosine of verapamil te geven. Daarbij zal de prikkelgeleiding alleen over de accessoire bundel gaan zonder remming, en kunnen er dodelijke ritmestoornissen zoals VF ontstaan.

  4. 1. Brady-/tachysyndroom.
    Behandeling: op de SEH extern pacen, de definitieve behandeling bestaat uit het plaatsen van een pacemaker.
    2. Sinustachycardie overgaand in een supraventriculaire tachycardie, AVNRT (vermoedelijk retrograde P’s in T-toppen), danwel atriumflutter met 2:1 voortgeleiding.
    Eerste behandeling; carotismassage, vasalva manoevre, ijswater hoofd/gelaat -> vagale prikkel.
    Tweede behandeling/diagnostiek; adenosine 6mg iv. -> conversie naar sinusritme kan bij AVNRT. Indien atriumflutter; cardioversie (chemisch/electrisch).
    3. Torsades de pointes op basis van lang QT.
    Behandeling: defibrillatie, magnesium 2gr iv, overpacen (isoprenaline/extern pacen).
    4. PVC vallend op T-top, waarna VF/Torsades de pointes.
    Behandeling; defibrillatie.
    5. Irregulair breedcomplex tachycardie. AF met abberante geleiding, multifocaal atriaalritme met abberante geleiding, AF met WPW.
    Behandeling: elektrische cardioversie indien hemodynamisch instabiel. Indien hemodynamisch stabiel gaat de voorkeur uit naar amiodarone of procainamide.
    Geen AV-knoop blokkerende middellen, zoals adenosine, diltiazem of verapamil of andere calciumkanaal blokkers of beta-blokkers gezien de mogelijke WPW, waarbij het toedienen van deze medicatie leidt tot prikkelgeleiding alleen over de accessoire bundel (bundel van Kent), zonder geleiding over de AV-knoop, waardoor verergering van de tachycardie/ritmestoornis. De definitieve behandeling van WPW bestaat uit ablatie van de bundel van Kent.

  5. ECG 1
    Periode van tachycardie afgewisseld met lange pauses tot wel 6 seconden. Het sinus ritme is dan soms extreem langzaam varierend van 40 tot 10 slagen per minuut. Dan weer gevolgd door een junctionele tachycardie met ongeveer 140 slagen per minuut.
    Er is hier dus sprake van een sick sinus met een zogenaamd “tachy-brady” syndrome.

    Wat te doen: deze patient heeft pacemaker nodig! Tot die tijd: start met extern pacen of plaats pace draden indien nodig. Opname op een gemonitord bed (CCU)

    ECG 2
    Zes sinus slagen, 90/min.
    De zevende slag is een prematuur atriaal complex (PAC) met een andere morfologie van de P, QRS en T golven, welke een run van supraventriculare tachycardie initieert 150/min.
    Deze SVT lijkt op een typische AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT), maar met een snelheid van 150 is een flutter ook mogelijk.

    Wat te doen: probeer adenosine (nadat je vagale stimuli hebt geprobeerd zoals Valsalva manoeuvre of carotis massage). Als er toch een flutter is zal je nu de flutter golven te voorschijn toveren en anders zal de AVNRT converteren in een sinus ritme.
    (Een flutter moet eventueel gecardioverteerd worden electrisch of met b.v. amiodarone.)

    ECG 3
    Een smal complex tachycardia wordt onderbroken door een run van polymorf VT, welke snel veranderd (verslechterd) in ventrikel fibrilleren.

    Wat te doen: Precordiale stomp: officieel mag het hier nog…
    Plak de pads, laad de defibrillator! Shock! Drie “stacked shocks” als je er naast staat en de patient aan de monitor ligt.
    En o ja….Start CPR!

    ECG 4
    Sinus ritme, of mogelijk een ectopisch atriaal ritme (bifasische/ negatieve P golven in afleiding II), 90/min.
    Verlengde QTc interval: 540 ms (langer dan de helft tussen de 2 R toppen). Een ventriculair ectopische slag die op de T golf valt: ‘R-on-T’ fenomeen. De tweede initeert een torsades de pointes

    Wat te doen: cardioversie indien onstabiel.
    Laad met magnesium (2 g over 1-2 minuten). (Corrigeer eventueel hypokalemie.)
    Overweeg: “overdrive pacen” om een ventriculair ritme van rond de 90-120 te krijgen. Daarnaast zou je ook nog isoprenaline kunnen proberen.

    ECG 5
    Een typisch: irregulair en onregelmatig brede complexen = AF met WPW
    De verder uitleg wil ik graag aan de meester overlaten:
    http://ekgumem.tumblr.com/post/17949025577/ecg-case-for-the-week-of-nov-20-13-minutes-to
    http://ekgumem.tumblr.com/post/17949356534/ecg-case-for-the-week-of-nov-27-2011-this-week

    Let op: ook amiodaron wordt afgeraden bij AF en WPW! Het is immers een anti arithmicum dat ook op de AV knoopt werkt.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s