Casus 4

Aan het einde van je dienst komt de ambulance binnen met een man 58 jaar oud met pijn op de borst.

Op basis van dit ECG heeft de ambulance: zuurstof, NTG, aspirine en morfine gegeven:
AMBU-ECG

Bij aankomst op de SEH maak je snel een nieuw ECG:
SEH-ECG

1. Wat is er gebeurd?

2. Hoe vaak komt dit voor?

3. Waardoor wordt dit veroorzaakt?

4. Heb je nu een indicatie voor een spoed PCI?

Veel succes!

Advertisements

4 thoughts on “Casus 4

  1. Wat hier gebeurd is waarschijnlijk coronair spasme (Prinz metal). Dat verklaard de ECG afwijkingen in het eerste ECG. Door het geven van NTG wordt het spasme opgeheven wat een normaal 2e ECG geeft. Dit komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. En meer bij rokers.

    In de VS is 2-3% van de mensen die een CAG ondergaat gediagnostiseerd met Prinz metal. In frankrijk is dit 12 %..
    De eerste presentatie van Prinz Metal is erg variabel maar gemiddeld presenteren zich rond het 50e levensjaar.

    In veel gevallen ontstaat een spasme spontaan zonder duidelijke reden. De pathofysiologische mechanismen die leiden tot coronair spasmen zijn nog niet volledig begrepen. Wel zijn er bekende triggers die de spasmen kunnen veroorzaken zoals HVS, cocaïne gebruik of stoffen als histamine en serotonine. De spasmen kunnen worden dan uitgelokt door stimulatie van de alpha-receptroren.

    Een andere theorie zegt dat de coronair spasmen worden geassocieerd met verhoogde markers van oxidatieve stress en inflammatie ( Zoals CRP)

    Omdat het spasme over lijkt te zijn is er geen reden voor een spoed PCI. Toch is het lastig om met zekerheid te stellen dat het hier op een Prinz metal gaat. Het kan ook een losgeschoten plaque met trombus zijn gevolgd door spontane re-perfusie. Derhalve is toch nodig om de patiënt een diagnostische hart catheterisatie aan te doen.

    Bron:
    Orford, James L., and Andrew P. Selwyn. “Coronary Artery Vasospasm.” eMedicine. Eds. Gregory J. Dehmer, et al. 15 Sep. 2004. Medscape. 12 Nov. 2004

    Gersh, B. J., E. Braunwald, and R. O. Bonow. “Chronic Coronary Artery Disease.” Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Eds. E. Braunwald, et al. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001. 1272-1337. MD Consult. Elsevier, Inc. 12 Nov. 2004

  2. 1. Wat is er gebeurd?
    Er is sprake van spontane reperfusie (SR)

    2. Hoe vaak komt dit voor?
    Een studie (pubmed id: 19121427) over een populatie van 710 patienten met een STEMI beschrijft een incidentie van 22%.

    3. Waardoor wordt dit veroorzaakt?
    Nitroglycerine kan SR veroorzaken volgens het onderstaande artikel:

    Mahoney BD, Hildebrandt DA, Allegra P.
    Normalization of Diagnostic For STEMI Prehospital ECG with Nitroglycerin Therapy.
    Prehospital Emergency Care 2008;15:105, Abstract 24.

    4. Heb je nu een indicatie voor een spoed PCI
    SR is een goed prognostisch teken, (Pubmed ID 18657653) maar maakt een PCI niet overbodig. Dus PCI indicatie

  3. Dank voor de antwoorden! Benjamin, top antwoord!
    Helaas hebben de doc’s van het EMC de tijdlimiet niet weten te halen…. en zo kostbare punten laten liggen. Maar ook de rest hebben hun scores niet kunnen vergoten.

    Wat is er gebeurd?
    Spontane reperfusie! Dit wordt beschreven in de cariologische litertuur, het ene moment heb je een STEMI op het ECG en het volgende noppes!
    In een studie uit 2008 ( Am Heart J. 2008 Aug;156(2):248-55. Spontaneous reperfusion in ST-elevation myocardial infarction: comparison of angiographic and electrocardiographic assessments, Bainey KR) geconcludeerd dat een resolutie van meer dan 70% van de ST elevatie een goed teken is en een lager incidentie van slechte outcome heeft. Mortaliteit en re-infarcering was 0% in deze study.
    Een andere studie (European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care June 2012 vol. 1no. 2 136-142, Impact of TIMI 3 patency before primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction on clinical outcome: results from the ASSENT-4 PCI study, U. Zeymer) laten zien dat het verdwijnen van ST-segment elevatie voor PCI geassocieerd is met “patente” vaten en betere overall outcome hebben (dus Prinz Metal angina?).

    Hoe vaak komt dit voor?
    Zoals Benjamin al aangeeft is er een groot verschil in de cijfers, deze varieren van 2 tot 20%, over het algemeen wordt 15% aangenomen. Wat van die 15% de verschillende percentages zijn per onderliggende oorzaak, vaatspasme of een artherosclerotische plak, dat nergens duidelijk uitgezocht, helaas!

    Waardoor wordt dit veroorzaakt?
    Spontane reperfusie zou in 15% van de STEMI’s gebeuren, maar het is niet goed bestudeerd. Een studie heeft gekeken of de patienten met spontane reperfusie meer apirine of heparine hebben gekregen: zij hebben geen verband gevonden. (Am J Cardiol. 2009 Jan 15;103(2):149-53. Relation of clinically defined spontaneous reperfusion to outcome in ST-elevation myocardial infarction. Fefer P, )

    Een andere studie heeft prehospitaal gekeken (Mahoney BD, Normalization of Diagnostic For STEMI Prehospital ECG with Nitroglycerin Therapy. 
Prehospital Emergency Care 2008;15:105, Abstract 24.)
    Zij vinden 6% spontane reperfusie. En concluderen het volgende: Prehospital ECGs diagnostic for STEMI can normalize or become nondiagnostic after NTG administration or due to spontaneous reperfusion or evolution. In the absence of a prehospital ECG, it is possible that 6 of 87 (7%) of STEMI patients in this study would have had reperfusion delayed due to a rapid change in their ECG. Limitations include no control group receiving NTG prior to the first ECG.

    Zuurstof: zoals verwacht, geen gegevens over te vinden.

    Heb je nu een indicatie voor een spoed PCI?
    Het blijkt dat er een aanzienlijk deel van de ST-elevaties verdwijnt en ook al lijken de risico’s laag, is dit altijd in vergelijking met de risico’s van een STEMI!
    Ervaringen van Dr Smith:
    http://hqmeded-ecg.blogspot.nl/2011/07/should-we-activate-cath-lab-if-stemi-is.html
    http://hqmeded-ecg.blogspot.nl/2012/08/spontaneous-reperfusion-and-re.html
    Zijn advies: STEMI, even if it spontaneously resolves, is very high risk and must go to the cath lab!

    http://hqmeded-ecg.blogspot.nl/2011/07/missed-stemi-spontaneously-reperfused.html
    Leerpunten van Steve Smith:
    – Bekijk ALTIJD het prehopitale ECG
    – Maak seriele ECG’s

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s