Casus 6, de laatste

“A Brain Code”

Man, 54 jaar, is tegen een tram aan gefietst. Bij aankomst op de SEH heeft hij een EMV van 13 en valt een hoofdwond op. De CT laat het volgende zien:

EDH

Nadat de CT gemaakt is, reassess je de patient en deze heeft nu een EMV van 10 en een wijde linker pupil.

1. Welke zijn de drie vormen van herniatie van het brein?

2. De patient gaat achteruit en er wordt besloten te intuberen. Welke maatregelen kun je op de SEH treffen om de secundaire schade zo beperkt mogelijk te houden?

3. Kun je de End Tidal CO2 gebruiken als monitor om normocapnie na te streven?

4. Welk “osmotherapie” ga je gebruiken, waarom en wanneer kies je daarvoor?

Advertisements

5 thoughts on “Casus 6, de laatste

  1. SFG :
    1. typen herniatie: uncaal, tentoriaal, tonsillair
    2. Voorafgaand aan intubatie: Continue monitoring, O2 (PaO2 60 mmHg) , hoofdeinde 30 graden elevatie, inline houden CWK waarbij liefst nekkraag dus af iv veneuze afvloed belemmering, MAP >80 en onder de 130 , couperen evt antistolling, Mannitol 20% 1-1.5 gram /kg, normaal intravasculair volume handhaven met NACL (geen Dextrose), normothermie handhaven, Pijnstilling en anti emetica !!! (niet vergeten)
    voorkom hyponatriemie en reguleer glucose huishouding. Overweeg profylactisch anti-epileptica.
    3. ALs globale monitoring te gebruiken (praktish, niet invasief) echter voorkeur tav betrouwbaarheid arterieele Bloed gas.
    4. Mannitol 20%; 0.25-1.5 g/kg a 6 uur. Met controle van serum osmolariteit . Recente onderzoeken ( RCT: Andrews and Batterson, 2005) geven aan dat hypertoon zout beter effect zou hebben maar nog kleine groepen

    NB: deze bloeding lijkt gezien de hypodensiteit nu niet actief

  2. Antwoord EMC:

    Vraag 1: Welke zijn de drie vormen van herniatie van het brein?

    Er zijn er officieel 6 namelijk:

    Supratentoriale herniatie:
    Uncaal
    Centraal (transtentoriaal)
    Cingulair (subfalcine)
    Transcalvariaal (extern)

    Infratentoriaal herniatie:
    Upward (upward cerebellar or upward transtentorial)
    Tonsillar (downward cerebellar)

    Bron:https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Brain_herniation_types-2.svg

    Vraag 2: De patient gaat achteruit en er wordt besloten te intuberen. Welke maatregelen kun je op de SEH treffen om de secundaire schade zo beperkt mogelijk te houden? Voor het intuberen: elevatie hoofd 30 graden, monitoring (normocapnie nastreven, MAP > 80 en <130 mmHg, normothermie), CWK in-line houden (nekkraag gaat altijd af anders lukt het intuberen niet, als dit wel zou lukken dan zit de nekkraag niet goed). Er is nog onvoldoende evidence voor de belemmering van de veneuze afvloed mbt de nekkraag (Kuhnigk et al 1993, davies et al 1996, kolb et al 1999, Hunt et al 2001, Mobbs et al 2002, Stone et al 2009). Echter op dit moment wordt een onderzoek in het EMC gehouden ten aanzien hiervan. Gezien het trauma met een tram zouden wij kiezen voor Hyperhaes, er zijn geen andere getallen tav bloeddruk en pols in deze casus ten aanzien van het trauma. Pijnstilling en anti-emetica, regulatie van de glucose. Er is momenteel discussie tav intuberen met ketamine, wanneer de patient hemodynamisch instabiel is wordt er gekozen voor ketamine omdat hiermee de bloeddruk stabiel blijft.

    Vraag 3: Kun je de End Tidal CO2 gebruiken als monitor om normocapnie na te streven? Ja, gezien de niet invasieve methode van de end-tidal CO2 meting heeft dit de voorkeur. Als het een patient is die naar de IC gaat dan zouden wij een arterielijn inbrengen en meteen en arterieel gas afnemen.

    Vraag 4: Welk “osmotherapie” ga je gebruiken, waarom en wanneer kies je daarvoor? Voorkeur tav hyperhaes gezien het mogelijke overige letsel wat de patient heeft, cave hypotensie bij gebruik van Mannitol. Indien er geen (groot) trauma had plaats gevonden zouden we wel kiezen voor mannitol. Echter hier is nog geen volledige consensus over.

  3. Antwoorden Casus 6: “ A Brain Code”

    1. Vormen van herniatie:

    1. Subfalcine herniatie
    2. Transtentoriale herniatie (ook wel uncale hernatie genoemd)
    3. Tonsillaire herniatie

    (de transtentoriale herniatie kan inderdaad in verschillende richtingen en de transcalvariale is wel erg dramatisch… )

    De beste uitleg wordt hiergeven door Dr Andy Neil: http://emergencymedicineireland.com/2012/03/anatomy-for-emergency-medicine-9-brain-herniation/

    2. Behandeling op de SEH: http://emcrit.org/podcasts/high-icp-herniation/ Dr. Weingart praat ons bij over hoe hij de behandeling verdeelt in verschillende stappen.

    – Hoofdeinde bed omhoog (zorg dat hoofd recht staat, over het wel of niet gebruiken van een nekkraag is veel discussie. Erg hard bewijs om hem af te laten of doen is er nu niet)
    – Temperatuur regulatie, als antipyretica niet werken actief koelen tot normothermia.
    – Analgesie: behandel (geïntubeerd of niet)
    – pCO2 35-40 streef naar normocapnie
    – sedatie (met propofol)
    – behouden goede MAP
    – Cortico’s: geen cortico’s voor intracranial bloed!

    3. Is het EtCO2 >40 dan dan zal de pCO2 ook wel zo hoog zijn, als de end tidal laag is wil dat niet zeggen dat de pCO2 laag is! Dus als EtCO2 hoog is, blaas dan meer af, is de EtCO2 laag, controleer dit dan met een BG (waarbij natuurlijk een VBG is goed genoeg is).

    4. Welk “osmotherapie” ga je gebruiken, waarom en wanneer kies je daarvoor?
    Veel debat!

    Wat zegt een al weer wat oude Cochrane Review:
    Mannitol for acute traumatic brain injury
    Abel Wakai. Published Online: 8 OCT 2008 en Assessed as up-to-date: 28 FEB 2006
    Mannitol therapy for raised ICP may have a beneficial effect on mortality when compared to pentobarbital treatment, but may have a detrimental effect on mortality when compared to hypertonic saline. ICP-directed treatment shows a small beneficial effect compared to treatment directed by neurological signs and physiological indicators. There are insufficient data on the effectiveness of pre-hospital administration of mannitol.
    Een Best Bet uit 2011: http://bestbets.org/bets/bet.php?id=1977 zegt: The available evidence suggests that HTS solutions across a range of concentrations are more effective than mannitol at reducing ICP in patients with TBI and should be considered as a first-line therapy for patients with TBI in the resuscitation room who display signs of raised ICP.
    let op: de studies in deze Best Bet gebruiken allemaal een hogere concentraties NaCl dan de 3% die wij gebruiken.

    Nog een kleine studie uit de J Neurotrauma. 2011 Oct;28(10):2003-12.
    Comparison of effects of equiosmolar doses of mannitol and hypertonic saline on cerebral blood flow and metabolism in traumatic brain injury. Cottenceau V.,
    Als het eind punt mortaliteit en morbiditeit is dan is er geen verschil tussen mannitol en hypertoon NaCl.
    Over het algemeen wordt dit aangenomen:
    Is er sprake van hypo of normotensie: dan hypertoon NaCl of als rescue nadat mannitol geen effect heeft gehad.
    Bij hypertensie: gebruik dan mannitol.

    Daarnaast is er nog een derde optie!
    Sodium bicarbonaat 8,4%. In de Neurocritical Care Journal, 2011 Aug;15(1):42-5. staat het volgende onderzoek: Randomized controlled trial comparing the effect of 8.4% sodium bicarbonate and 5% sodium chloride on raised intracranial pressure after traumatic brain injury. Bourdeaux CP. Waarbij ze bij equiosmolaire dosering van Nabic en NaCL dezelfde reductie in ICP vinden bij traumatische hersenletsel.
    Dat zou ongeveer neerkomen op 2 ampullen van 100cc 8,4%, mocht je het ooit nodig hebben…

  4. Dit was het dan… de Regionale SEH battle 2.0
    prijsuitreiking 22 mei! Tot dan

    Commentaar en tips om het leuker, leerzamer en interactiever te maken zijn altijd welkom!

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s