5 ECG cases up for discussion!

ECG 6
67 jarige man, klaagt van een band gevoel thv de maag. Bleek en klam.
ECGOW6

Antwoord ECG 6
Sinus frequentie 120/min, ventriculaire frequentie 48. Geen relatie tussen p toppen en QRS complex. QRS morfology past bij een: Linker-as + RBTB = LAFB. Een bifasciculair block + 3de graads AV block wordt ook wel een “complete trifasciculair block” genoemd. Maar het is een term waarbij veel verwarring ontstaat, dus wellicht beter niet te gebruiken. Echter bij deze snelheid zou het ook een ventriculaire escape kunnen zijn met een zelfde morfologie.
Differentiaal diagnosen:
– ACS: Inferior infarct
– Medicatie die de AV nodus vertragen: Ca++ channel blokkers, Beta-blokkers, digoxine,..
– Idiopathische degeneratie van het geleidingssysteem
Behandeling bestond uit tijdelijke externe pacing waarna een CAG werd verricht: RCA occlusie

ECG 7
34 jarige man met palpitaties. (Wat is je beleid? Leg uit hoe dit werkt).
ECGOW7

Antwoord ECG 7
Een regelmatig smal complex tachycardie. Een AV(N)RT.
Na het geven van 6 mg adenosine in een groot perifeer vat met flush: conversie naar sinus ritme.
Voor alles wat je wilt weten over SVT’s:
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/svt/
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1111259
Na Adenosine: ECGOW7b Zie je de delta golf?

ECG 8
67 jarige vrouw, heeft last van moeheid en wazig zien.
Haar medicatie:
metoprolol 1dd100mg
enalapril 1dd5mg
nitroglycerine 0,4mg/d zn
foliumzuur 1dd0,5mg
atorvastatine 1dd20mg
pantoprazol 1dd20mg
hydrochlorothiazide 1dd12,5 mg
denusumab 2x per jaar
ECGOW8

Antwoord ECG 8
ECG: QT: 480msec, RR 880msec=0,88 sec QTc= 510 Berekend volgens Bazett’s formule en met de hulp van MDcalc: 504. Negatieve T golven thv laterale precordiale V3-4-5-6.
Hoe bereken je een QT tijd? http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/qt_interval/
Oorzaken van een Lange QT tijd: Hypokaliemie, hypocalciemie, hypomagnesiemie, hypothermie, ACS, post-arrest, verhoogde intracraniele druk, medicatie en aangeboren.
In dit geval kwam er uit het Lab: Ca 1,12 met normaal albumine
Denusumab remt osteoclasten (ivm osteoporose) Ca en Vit D suppletie is noodzakelijk hierbij.
Behandeling nu? Calciumgluconaat 2 amp. in 4 uur in Glucose5% (zie ook acute boekje)

ECG 9
78 jarig oude man, POB. Slow VT of een SVT met aberrante geleiding?
ECGOW9

Antwoord ECG 9
Er zijn hier twee mogelijkheden: VT of wel SVT met aberrante conductie vanwege een bundel tak blok. Dit is belangrijk i.v.m. de behandeling. SVT met aberrante geleiding zal goed reageren op medicatie die de AV nodus vertragen, maar waarop patiënten met een VT niet erg goed kunnen reageren. De waarschijnlijkheid op VT neemt oe met de volgende kenmerken: Leeftijd > 35 (positive predictive value van 85% !), structurele hart afwijking, ACS, oud infarct, hart falen, cardiomyopathie en een familiare voorgeschiedenis van plotse hartdood.
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/vt_vs_svt/
Maar leuker is nog dit filmpje van Amal Mattu, die ons opdraagt niet te veel hersencellen in beslag te nemen met het leren van Brugada criteria enzo! En vooral de “Mattu algorithm for WCT” te gebruiken!
http://ekgumem.tumblr.com/post/59400445975/wide-complex-tachycardias-vt-vs-svt-with

ECG 10
30 jarige vrouw, geef je DD bij dit ECG.
ECGOW10

Antwoord ECG 10
SR 80/min., rechter as, ST segment elevaties in II,III, AvF, reciproke depressie in AvL en ook in AvR loopt het ST segment erg recht naar beneden. Weinig R progressie in v1 en v2.
Dit ECG is in eerste instantie beoordeeld als zijnde een inferior infarct. Troponine duidelijk verhoogt: hsTnT: 1400. Medicatie is geven en de patiënt is naar het cath-lab gegaan. Aldaar werden schone coronairen gezien.
Differentiaal diagnostisch kunnen we dan nog denken aan b.v. een myocarditis of een myo-pericarditis. Oorzaken: viraal (coxsachie B, HIV, Influenza A, HSV, adenovirus) , bacterieel (mycoplasma, leptospirose, rickettsia), immunologisch (sarcoidose, scleroderma, SLE, Kawasaki), medicamenteus of toxines.
Maar waarom reciproke depressies? Zou er sprake kunnen zijn van focale myocarditis? http://doccottlesdesk.blogspot.nl/2012/11/stemi-with-clean-coronaries.html

Advertisements

5 thoughts on “5 ECG cases up for discussion!

  1. 1. 3e-graads AV-blok, misschien bij OWI?
    2.) AVNRT –> adenosine/carotis massage om de “cirkel” te doorbreken bij de AV-knoop.
    3.) lang QT (door medicatie)
    4.) VT (RBTB configuratie met diepe S in V6).
    5.) OWI, pericarditis (wel depressie in aVL), vroege repolarisatie?, coronair spasme.

    Groetjes, Egon!

  2. ECG6: QRS lijkt smal, in ieder geval nauwelijks breder dan 120msec. Is het dan ook geen iunctioneel escape-ritme? Past de frequentie ook beter bij.
    ECG8: bij deze lange QTc is mn het ST-segment verlengd waarvan de DD hypo-Ca en hypothermie is.
    ECG9: Het ritme is niet regulair. De frequentie varieert ongeveer tussen de 120-150/min. Dus is het geen AF met abberante geleiding?

    Gr, René

  3. Rene, dank je wel voor je aanvullingen!
    ECG6: mee eens, het QRS complex is volgens mij precies 120msec, maar qua freqentie dichter bij een junctioneel escape. Dus waar het QRS complex zijn origine vindt (junctioneel met RBTB+LAFB of ventriculair) durf ik niet te zeggen.
    ECG8: klopt helemaal, bij electroliet stoornissen zie je meer een verlengde QT omdat u golven aan de T golven geplakt/versmolten zijn. Of bredere T golven zoals bij verhoogde ICP.
    ECG9: erg opmerkzaam!! en dat (AF met aberratie) is ook waarvoor deze patient behandeld is! Maar ik moet je eerlijk zeggen dat ik dat niet gedurft had en had gekozen voor de veilige weg en behandeld had voor een VT.

    Thanks, voor je commentaar! Leerzaam!

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s